Pillole di letteratura

Care Socie e cari Soci, nelle “Pillole di letteratura” vi propongo una review uscita in pre-print su JTH che mi ha colpito perché leggendola “ho visto la luce”, se mi è permesso citare Jake Elwood, e mi sembra che potrebbe/dovrebbe diventare il manifesto programmatico di FCSA fin dal titolo ^[1]. Si parla di “anticoagulation stewardship”, un’espressione che abbiamo imparato ad associare alla terapia antibiotica, ma perché non iniziare ad applicarla anche alle terapie anticoagulanti?
La definizione che viene data di “anticoagulation stewardship” è praticamente la definizione di quello che la nostra Società ha fatto e continua a fare nel corso degli anni, che ne rappresenta il DNA stesso attraverso un “paradigma pedagogico” (la sua maieutica, se vogliamo) che passa attraverso la ricerca clinica, l’osservazione sistematica e la condivisione dell’esperienza dei Centri. Questo approccio è caratteristica peculiare di FCSA, e la connota nei confronti di altre società scientifiche, e può essere la strada per ottenere un maggior riconoscimento istituzionale di questa attività che possiamo definire, senza timore di apparire auto-referenziali, di grande utilità per il sistema sanitario. L’obiettivo, sfidante ma oggettivamente realizzabile, dovrebbe essere quello di iniziare a parlare senza timore di “anticoagulation stewardship” e di realizzarla (anche isorisorse, come ci viene spesso ricordato) nelle nostre strutture, come giusto riconoscimento di una competenza necessaria per i pazienti.

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Questa review mi ha colpito, perché ho pensato che potrebbe diventare il manifesto programmatico di FCSA fin dal titolo ^[1]. Si parla di “anticoagulation stewardship”, un’espressione che abbiamo imparato ad associare alla terapia antibiotica, ma perché non iniziare ad applicarla anche alle terapie anticoagulanti? I presupposti epidemiologici ci sono tutti: infatti negli USA (ma verosimilmente anche in Italia ed in Europa) gli anticoagulanti rappresentano la principale classe di farmaci responsabile degli accessi al pronto soccorso per eventi avversi, contribuendo a circa il 15% di tutte le visite per questa indicazione, seguiti dagli oppioidi da prescrizione (11%) e dai farmaci per il diabete (10%). Il trend di questi ultimi è però in diminuzione, mentre quello relativo agli anticoagulanti è in costante aumento ^[2].
Del resto, con circa 1.500.000 di pazienti in terapia con anticoagulanti, fra DOAC e AVK, ed un’incidenza di emorragie maggiori di poco inferiore al 2%/anno, ci si possono aspettare circa 30.000 emorragie maggiori all’anno, prezzo più che ragionevole da pagare a fronte dei benefici attesi, ma che rappresenta comunque un problema di sanità pubblica.
L’ “anticoagulation stewardship” è un modello emergente progettato per migliorare l'efficacia dell'anticoagulazione e ridurre danni e costi, e può essere definito come l’insieme di iniziative coordinate, efficienti e sostenibili a livello di sistema progettate per ottenere i migliori risultati sanitari dalle terapie anticoagulanti e ridurre gli eventi avversi evitabili (ADE) attraverso (i) l'applicazione di cure ottimali basate sull'evidenza; (ii) la prescrizione, la distribuzione e la somministrazione appropriate di anticoagulanti e antitrombotici in generale e (iii) la garanzia per il paziente di un monitoraggio adeguato e di una risposta clinica tempestiva ed appropriata” ^[3]. Il concetto è stato sviluppato prendendo a modello l’antimicrobial stewardship, che è stata ampiamente adottata con successo, come dimostrato fra l’altro dalla diminuzione della proporzione di visite al pronto soccorso per ADE dovuti agli antibiotici (Figura 1) ^[3].
L'Anticoagulation Forum, un'organizzazione multidisciplinare non-profit, grazie a finanziamenti dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha pubblicato nel 2019 gli Elementi Fondamentali dei Programmi di Gestione della Terapia Anticoagulante^[4]. Questo gruppo ha successivamente sviluppato una guida di implementazione insieme al National Quality Forum nel 2022 ^[5], lavorando anche con l'American Society of Health-System Pharmacists per sviluppare un corso di specializzazione biennale in Gestione della Trombosi e dell'Emostasi.
Questo articolo ci propone 4 casi di comune riscontro nella pratica clinica, molto emblematici di come una anticoagulation stewardship possa influire positivamente sulla cura dei pazienti in trattamento anticoagulante: un caso di prescrizione inappropriata degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) ^[6-8], uno di piastrinopenia da eparina (HIT) ^[9], uno che riguarda la gestione dell'anticoagulazione peri-operatoria ^[10] e da ultimo, ma non meno importante, un caso emblematico delle problematiche associate alla gestione dei sanguinamenti mestruali eccessivi (HMB) durante la terapia anticoagulante ^[11]. Rispetto a quest’ultimo aspetto gli Autori propongono anche un interessante schema per valutare in modo standardizzato le perdite mestruali nelle donne in terapia anticoagulante, un aspetto forse sottovalutato ma di alto impatto per il benessere delle pazienti ^[11,12].
Nelle loro conclusioni gli Autori riportano numerosi esempi di pubblicazioni scientifiche che riferiscono esperienze di anticoagulation stewardship con impatti positivi sui pazienti e sui vari sistemi sanitari ^[13].
Penso che questa interessante review possa servire alle Socie e ai Soci FCSA per rinforzare la consapevolezza dell’utilità del loro lavoro, e per rinnovare la motivazione a perseguire il giusto riconoscimento a livello locale e nazionale di questo prezioso servizio alla collettività.

Referenze

1. May JE, Allen AL, Samuelson Bannow BT, O'Connor C, Sylvester KW, Kaatz S. Safe and effective anticoagulation use: case studies in anticoagulation stewardship.J Thromb Haemost. 2024 Dec 10:S1538-7836(24)00714-1. doi: 10.1016/j.jtha.2024.11.024.

2. Budnitz DS, Shehab N, Lovegrove MC, Geller AI, Lind JN, Pollock DA. US emergency department visits attributed to medication harms, 2017-2019. JAMA. 2021; 326:1299–309.

3. Burnett AE, Barnes GD. A call to action for anticoagulation stewardship. Res Pract Thromb Haemost. 2022;6:e12757.

4. Anticoagulation Forum. Core Elements of Anticoagulation Stewardship Programs. Newton, MA: Anticoagulation Forum; 2019.

5. National Quality Forum. Advancing Anticoagulation Stewardship: A Playbook. Washington, DC: National Quality Forum; 2022.

6. Barnes GD, Nallamothu BK, Sales AE, Froehlich JB. Reimagining anticoagulation clinics in the era of direct oral anticoagulants. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016; 9:182–5.

7. Sylvester KW, Chen A, Lewin A, Fanikos J, Goldhaber SZ, Connors JM. Optimization of DOAC management services in a centralized anticoagulation clinic. Res Pract Thromb Haemost. 2022;6: e12696.

8. Samuelson Bannow B. Are outpatient anticoagulation management services the wave of the future (again)? Res Pract Thromb Haemost. 2022;6:e12735.

9. Lee J, Lindsley J, Chasler J, Streiff MB, Naik R, Shanbhag S, Dane KE. The impact of an antithrombotic stewardship program on heparin-induced thrombocytopenia management. J Pharm Pract. 2023;36: 1343–9.

10. Rudd K, Winans A, Triller D. Standardizing periprocedural anticoagulation management: a stewardship initiative. J Thromb Thrombolysis. 2023;56:361–7.

11. Samuelson Bannow BT. Management of abnormal uterine bleeding on anticoagulation: the patient-clinician perspective. J Thromb Haemost. 2024;22:1819–25.

12. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Heavy menstrual bleeding: assessment and management. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. London: NICE; 2021.

13. Silvari V, Crowley E, Carey M, Robertson S, McCarthy S. Value of hospital anticoagulation stewardship programme: a systematic review. Thromb Update. 2024;14:100158.

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